Decisão judicial destaca que Rol da ANS é exemplificativo e não pode ser usado para negar terapias indicadas por profissionais

Em decisão recente, a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) reafirmou que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos médicos prescritos, mesmo que não constem expressamente no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O entendimento foi consolidado durante o julgamento de um recurso interposto por uma operadora de saúde, que se negava a custear terapia prescrita para um paciente.

A discussão judicial envolvia a obrigatoriedade de uma operadora autorizar e custear o tratamento pelo método Pediasuit – terapia intensiva que utiliza roupa ortopédica para reabilitação de pacientes com déficits motores ou cognitivos, como vítimas de AVC, pessoas com síndrome de Down ou lesões medulares. A operadora argumentava que o tratamento não estava previsto contratualmente e alegava ser “experimental”.

No entanto, o relator do recurso, desembargador Amílcar Maia, destacou que o método possui registro válido na Anvisa, o que descaracteriza a alegação de experimentalidade. “O fato de um tratamento não estar listado no Rol da ANS não significa que ele possa ser negado, desde que haja prescrição médica fundamentada”, afirmou.

A decisão do TJRN alinha-se ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já estabeleceu ser abusiva a limitação de tratamentos prescritos para doenças cobertas pelo contrato. Em 2022, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva havia julgado improcedente a negativa de um plano de saúde com base em restrições contratuais, reforçando que a relação entre médico e paciente deve prevalecer sobre cláusulas limitativas.

Impacto para os consumidores

A sentença, que manteve a determinação da 10ª Vara Cível de Natal, obriga a operadora a custear o tratamento cinco vezes por semana, priorizando a rede credenciada ou, na sua falta, clínicas particulares. O caso reforça que:

• O Rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo;
• Planos não podem negar terapias com registro na Anvisa e prescrição médica;
• Cláusulas que restringem tratamentos podem ser consideradas abusivas.

O que diz a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar já orienta que as operadoras devem cobrir procedimentos não listados no Rol quando houver evidência científica e indicação médica. No entanto, disputas judiciais ainda são comuns, exigindo que pacientes recorram à Justiça para garantir acesso a terapias essenciais.

Para advogados especializados, a decisão do TJRN consolida uma jurisprudência favorável aos consumidores, pressionando as operadoras a cumprirem seu papel na assistência à saúde. Enquanto isso, pacientes e familiares devem ficar atentos aos seus direitos e buscar orientação jurídica em caso de negativas injustificadas.